1- نحوه برخورد و راهنمايي نگهباني با شما و همراهان *

2- تهيه دارو و تجهيزات مورد نياز بيمار بدون كمك گرفتن از همراه بيمار *

3- ارسال نمونه آزمايش به آزمايشگاه بدون كمك گرفتن از همراه بيمار *

4- نحوه برخورد كادر خدمات و وضعيت بهداشت و نظافت بيمارستان (اتاق ، سرويس بهداشتي و راهرو ...) *

5- مهارت پرستاران در انجام خدمات پرستاري(رگ گيري ، پانسمان ، سوند گذاري و ... ) *

6- نحوه آموزش پرستاران در خصوص رژيم غذايي ، دارو ،مراقبت از زخم، فعاليت و زمان مراجعه به پزشك و ...) *

7- موجود بودن دارو ،لوازم و تجهيزات پزشكي مورد نياز *

8- اخلاق و طرز برخورد پرسنل پاراكلينيكي(آزمايشگاه ، داروخانه و تصويربرداري) *

9- كميت و كيفيت غذا و رعايت رژيم غذايي *

10- امكانات و هتلينگ بيمارستان ( تهويه ، امكانات رفاهي و ارتباطي موجود ، استراحت همراهان و ..) *

11- آيا براي دريافت خدمات درماني اين بيمارستان را انتخاب مي نماييد ؟ *

12- آيا اين بيمارستان را براي دريافت خدمات درماني به ديگران پيشنهاد مي نماييد ؟ *

13- پيشنهاد شما براي بهبود وضعيت فعلي *